Een hartinfarct als gevolg van slagaderverkalking is het klassieke scenario. Voor mannen dan, voor jonge vrouwen klopt dit beeld vaak niet. Bij hen zit de oorzaak dikwijls in iets anders, zoals een scheur in één van de kransvaten.

MARISKA VAN SPRUNDEL

Het is januari 2010. Op het moment dat het gebeurt, zit Dyana de Goijer, 50 jaar, met haar man en zoon in de auto. Plotseling krijgt ze vreselijke pijn in haar maag, haar armen voelen zwaar aan. Ondanks de kou buiten breekt het zweet haar uit. Haar man rijdt langs de huisarts, die meteen een ambulance laat komen.

Eenmaal in het ziekenhuis zakt de pijn weg. Er volgt onderzoek om vernauwingen op te sporen in de kransslagaders van het hart. Maar met hartkatheterisatie zijn geen rare dingen te zien. Twee dagen later, Dyana ligt nog in het ziekenhuis, komt de maagpijn in alle hevigheid terug. Opnieuw wordt ze gekatheteriseerd. De diagnose laat dit keer geen ruimte voor twijfel: een scheur van 8 centimeter lang in een kransslagader.

Zo’n plotse scheur in één van de kransvaten heet voluit een spontane dissectie van de kransslagader (in het Engels spontaneous coronary artery dissection, oftewel SCAD). De kransslagaders zijn de bloedvaten die om het hart liggen om de hartspier van zuurstof en voedingsstoffen te voorzien. Bij een SCAD scheurt de binnenbekleding van zo’n vat in de lengte. Hierdoor kan er bloed tussen de lagen van het bloedvat in stromen en daar een stolsel vormen dat het vat gedeeltelijk of helemaal dichtdrukt.

Soms klapt het losse flapje naar binnen. Ook dat kan de bloedtoevoer naar het hart afsluiten. Het resultaat is hetzelfde: een hartinfarct (wat hetzelfde is als een hartaanval).

Hoe vaak het gebeurt is niet precies bekend, maar het is niet vaak. In de Nederlandse database staan nu ongeveer 45 patiënten geregistreerd, al is die nog niet compleet. Zelfs de grootste database, van Harvard Medical School in de Verenigde Staten, telt maar 400 mensen.

Hoe vaak het gebeurt is niet precies bekend, maar het is niet vaak. In de Nederlandse database staan nu ongeveer 45 patiënten geregistreerd, al is die nog niet compleet. Zelfs de grootste database, van Harvard Medical School in de Verenigde Staten, telt maar 400 mensen.

Wat opvalt, is dat bijna altijd vrouwen de pineut zijn. Slechts één op de tien is man. Nog opvallender is dat de meeste van deze vrouwen, net als Dyana, gezond en nog jong zijn. Onder de vijftig komen hartinfarcten, zeker bij mensen die niet roken, zelden voor. In de pechvogels bij wie het toch gebeurt, is een scheur in het kransvat regelmatig de boosdoener.

Klassiek hartinfarct

SCAD is zeldzaam, en mede daarom een nog onbegrepen uitlokker van een hartaanval. Veel mensen blijven na de diagnose verbaasd achter. Waarom is mij dit gebeurd? De cardiologen halen meestal de schouders op: wij weten het ook niet. Voor anderen blijft het altijd een mysterie wat nou dat hartinfarct teweegbracht: SCAD wordt weleens gemist als oorzaak. Wie het ziekenhuis binnenkomt met de symptomen van een hartinfarct, wordt tegenwoordig direct gekatheteriseerd om de oorzaak te vinden. Een slagaderverkalking is zo gevonden. Maar een scheurtje, meestal in een zijtak van een kransvat, is niet altijd even goed zichtbaar.

SCAD is zeldzaam, en mede daarom een nog onbegrepen uitlokker van een hartaanval. Veel mensen blijven na de diagnose verbaasd achter. Waarom is mij dit gebeurd? De cardiologen halen meestal de schouders op: wij weten het ook niet. Voor anderen blijft het altijd een mysterie wat nou dat hartinfarct teweegbracht: SCAD wordt weleens gemist als oorzaak. Wie het ziekenhuis binnenkomt met de symptomen van een hartinfarct, wordt tegenwoordig direct gekatheteriseerd om de oorzaak te vinden. Een slagaderverkalking is zo gevonden. Maar een scheurtje, meestal in een zijtak van een kransvat, is niet altijd even goed zichtbaar.

“Cardiologen zijn altijd uitgegaan van de klassieke vorm van een hartinfarct zoals dat in de afgelopen decennia is ontwikkeld”, vertelt Angela Maas, hoogleraar cardiologie voor vrouwen aan de Radboud Universiteit in Nijmegen. En slagaderverkalking is dé bekende oorzaak van een hartaanval. Slagaders ‘verkalken’ door de ophoping van vet en lichaamscellen, zogenoemde plaques, die de kransslagaders vernauwen.

“Cardiologen zijn altijd uitgegaan van de klassieke vorm van een hartinfarct zoals dat in de afgelopen decennia is ontwikkeld”, vertelt Angela Maas, hoogleraar cardiologie voor vrouwen aan de Radboud Universiteit in Nijmegen. En slagaderverkalking is dé bekende oorzaak van een hartaanval. Slagaders ‘verkalken’ door de ophoping van vet en lichaamscellen, zogenoemde plaques, die de kransslagaders vernauwen.

De risicofactoren voor dichtgeslibde vaten kent inmiddels iedereen: roken, hoge bloeddruk, verhoogd cholesterol en suikerziekte. Maar langzamerhand komt het besef dat de bloedstroom in de kransvaten ook op een andere manier kan blokkeren, vooral bij vrouwen. “De meeste mannen voldoen aan het klassieke plaatje, dat we tegenwoordig het type 1 infarct noemen. Maar we zien dat dit beeld voor vrouwen, met name op jongere leeftijd, vaak niet klopt. Zij hebben relatief vaker een type 2 infarct, veroorzaakt door spasmen in de vaatwand, of een SCAD”, aldus Maas.

Mannelijke meetlat

Het ene infarct is het andere dus niet. Je zou zelfs kunnen zeggen: het vrouwelijke infarct is het mannelijke niet. Maar de behandeling is vaak nog wel hetzelfde. Tot voor kort, zelfs tot op de dag van vandaag, worden vrouwen langs de mannelijke meetlat gelegd. Wat veel gebeurt, is dat artsen deze vrouwen dezelfde zak met pillen geven die mannen van 85 met ernstige aderverkalking ook krijgen. En dat is feitelijk volkomen onjuist, volgens Maas.

De patiëntes krijgen bijvoorbeeld cholesterolverlagende medicijnen, standaard voorgeschreven om de kans op nog een infarct de kop in te drukken. Maar meestal hebben ze helemaal geen verhoogd cholesterol. Bètablokkers om het hart te ontlasten, ACE-remmers om hoge bloeddruk te behandelen en bloedverdunners komen daar nog bij. “Soms zie je dat de bloeddruk onderuitgaat door al die pillen”, vertelt Maas. “Een hartinfarct bij een jonge vrouw is gewoon een heel andere problematiek dan het klassieke infarct. Maar cardiologen maken dat onderscheid niet of onvoldoende.”

De patiëntes krijgen bijvoorbeeld cholesterolverlagende medicijnen, standaard voorgeschreven om de kans op nog een infarct de kop in te drukken. Maar meestal hebben ze helemaal geen verhoogd cholesterol. Bètablokkers om het hart te ontlasten, ACE-remmers om hoge bloeddruk te behandelen en bloedverdunners komen daar nog bij. “Soms zie je dat de bloeddruk onderuitgaat door al die pillen”, vertelt Maas. “Een hartinfarct bij een jonge vrouw is gewoon een heel andere problematiek dan het klassieke infarct. Maar cardiologen maken dat onderscheid niet of onvoldoende.”

Dat geldt trouwens voor de meeste hart- en vaatziekten. Vrouwen voldoen over het algemeen niet aan het beeld dat bestaat van een hartpatiënt. Ze ‘kloppen’ niet met wat artsen tijdens hun opleiding hebben geleerd. Hun kennis is gebaseerd op jarenlang onderzoek bij mannen. Neem de symptomen van een hartaanval. Vrouwen herkennen die zelf dikwijls niet. Bij een hartaanval krijg je het gevoel dat er een olifant op je borst gaat zitten, toch? Hevige, acute pijn op de borst met uitstraling naar de linkerarm komt inderdaad veel voor, bij mannen. Bij vrouwen zijn de symptomen wat vager. Bij een infarct voelen zij ook vaak druk op de borst. Maar ook klachten als misselijkheid, pijn in armen en kaken en extreme vermoeidheid komen voor. Dyana kreeg ontzettende pijn in haar maag.

Dat geldt trouwens voor de meeste hart- en vaatziekten. Vrouwen voldoen over het algemeen niet aan het beeld dat bestaat van een hartpatiënt. Ze ‘kloppen’ niet met wat artsen tijdens hun opleiding hebben geleerd. Hun kennis is gebaseerd op jarenlang onderzoek bij mannen. Neem de symptomen van een hartaanval. Vrouwen herkennen die zelf dikwijls niet. Bij een hartaanval krijg je het gevoel dat er een olifant op je borst gaat zitten, toch? Hevige, acute pijn op de borst met uitstraling naar de linkerarm komt inderdaad veel voor, bij mannen. Bij vrouwen zijn de symptomen wat vager. Bij een infarct voelen zij ook vaak druk op de borst. Maar ook klachten als misselijkheid, pijn in armen en kaken en extreme vermoeidheid komen voor. Dyana kreeg ontzettende pijn in haar maag.

Oorzaak onbekend

Voor Dyana is het vijf jaar na haar opname nog steeds onbegrijpelijk. Waarom wordt een actieve, jonge vrouw die gezond eet getroffen door een SCAD? De oorzaak is onduidelijk. Wel is bekend dat het merendeel van de patiënten ook een erfelijke bindweefselziekte heeft. “Bij sommige bindweefselziekten is de vaatwand van bloedvaten door het hele lichaam verzwakt”, legt Barbara Mulder uit. Zij is hoogleraar cardiologie in het AMC Amsterdam en gespecialiseerd in aangeboren hartaandoeningen en bindweefselziekten. “Een zwakke vaatwand is een risico voor een scheur. En als het een kransslagader is waarvan de vaatwand scheurt, dan is dat dramatisch.”

Voor Dyana is het vijf jaar na haar opname nog steeds onbegrijpelijk. Waarom wordt een actieve, jonge vrouw die gezond eet getroffen door een SCAD? De oorzaak is onduidelijk. Wel is bekend dat het merendeel van de patiënten ook een erfelijke bindweefselziekte heeft. “Bij sommige bindweefselziekten is de vaatwand van bloedvaten door het hele lichaam verzwakt”, legt Barbara Mulder uit. Zij is hoogleraar cardiologie in het AMC Amsterdam en gespecialiseerd in aangeboren hartaandoeningen en bindweefselziekten. “Een zwakke vaatwand is een risico voor een scheur. En als het een kransslagader is waarvan de vaatwand scheurt, dan is dat dramatisch.”

Driekwart van de mensen met een SCAD heeft een afwijking in het bindweefsel. Andersom geldt dit nauwelijks: mensen met bindweefselziekten krijgen nog altijd zelden een SCAD. Ook voor hen komt een hartinfarct als donderslag bij heldere hemel.

Wat verder? Er zijn enkele momenten in het leven waarbij SCAD wat vaker voorkomt: bij de bevalling en rond de menopauze, waarbij hormonen een rol spelen. Dat is het wel zo’n beetje. Het rare is dat de patiënten eigenlijk weinig of geen typische risicofactoren hebben voor hart- en vaatziekten. Het zit vaak niet in de familie, ze roken niet.

Wat verder? Er zijn enkele momenten in het leven waarbij SCAD wat vaker voorkomt: bij de bevalling en rond de menopauze, waarbij hormonen een rol spelen. Dat is het wel zo’n beetje. Het rare is dat de patiënten eigenlijk weinig of geen typische risicofactoren hebben voor hart- en vaatziekten. Het zit vaak niet in de familie, ze roken niet.

Alleen hoge bloeddruk springt eruit: bijna de helft van de vrouwen met SCAD heeft dat. “Maar hoge bloeddruk wordt bij vrouwen vaak niet behandeld”, zegt Maas. “Dat komt omdat het bij vrouwen een miskend probleem is. Bij mannen noemen we het hypertensie. Bij vrouwen? Stress.”

Kronkelige kransvaten

Als cardioloog is Maas sinds 2003 gestopt met mannelijke patiënten: ze wilde zich verdiepen in hart- en vaatziekten bij vrouwen. Ze heeft tegenwoordig een vrouwenkliniek voor hartpatiënten in Nijmegen. “We kunnen beter vrouwen onderling vergelijken in plaats van altijd mannen met vrouwen te vergelijken. Door vrouwen naast elkaar te leggen, gaan we de verschillende hartinfarcten die zich bij hen voordoen beter begrijpen. Het helpt ons bijvoorbeeld uit te zoeken wie hoog risico loopt op een terugkerende SCAD.”

Als cardioloog is Maas sinds 2003 gestopt met mannelijke patiënten: ze wilde zich verdiepen in hart- en vaatziekten bij vrouwen. Ze heeft tegenwoordig een vrouwenkliniek voor hartpatiënten in Nijmegen. “We kunnen beter vrouwen onderling vergelijken in plaats van altijd mannen met vrouwen te vergelijken. Door vrouwen naast elkaar te leggen, gaan we de verschillende hartinfarcten die zich bij hen voordoen beter begrijpen. Het helpt ons bijvoorbeeld uit te zoeken wie hoog risico loopt op een terugkerende SCAD.”

Uit recent onderzoek blijkt dat je met heel veel kronkelige kransvaten meer risico hebt om een nieuw scheurtje te krijgen. Dat geeft al iets meer houvast.

Desondanks blijven veel patiënten kampen met vragen en onduidelijkheden. In een gewone cardiologenpraktijk is SCAD te vergelijken met een zeldzame postzegel. En dus komen cardiologen er ook weinig mee in aanraking. Sommige vrouwen die een SCAD doormaakten, verschijnen in Nijmegen op het spreekuur voor een second opinion. “Ik heb niet alle antwoorden op hun vragen”, zegt Maas. “Wij zijn met onze bescheiden aantallen patiënten zoekende naar vragen over de beste behandeling. Moet je na een scheur in een kransvat bijvoorbeeld ook de bloedvaten elders scannen? Bij veel patiënten haal ik eerst een stel pillen weg die ze helemaal niet nodig hebben. Dan voelen ze zich al een stuk beter. Maar goed beleid voor de toekomst is nog een puzzel.”

Desondanks blijven veel patiënten kampen met vragen en onduidelijkheden. In een gewone cardiologenpraktijk is SCAD te vergelijken met een zeldzame postzegel. En dus komen cardiologen er ook weinig mee in aanraking. Sommige vrouwen die een SCAD doormaakten, verschijnen in Nijmegen op het spreekuur voor een second opinion. “Ik heb niet alle antwoorden op hun vragen”, zegt Maas. “Wij zijn met onze bescheiden aantallen patiënten zoekende naar vragen over de beste behandeling. Moet je na een scheur in een kransvat bijvoorbeeld ook de bloedvaten elders scannen? Bij veel patiënten haal ik eerst een stel pillen weg die ze helemaal niet nodig hebben. Dan voelen ze zich al een stuk beter. Maar goed beleid voor de toekomst is nog een puzzel.”

Gebroken hart

Nog een opvallende hartaandoening die vrijwel alleen bij vrouwen voorkomt is het broken heart syndrome, een soort hartaanval als gevolg van een enorm stressvolle gebeurtenis. Recent voorbeeld: het overkwam de moeder van de piloot uit Jordanië die op afschuwelijke wijze door IS werd verbrand. Die stress kon ze niet hanteren. Ze overleed in het ziekenhuis. Door extreme stress schiet de concentratie adrenaline in het bloed plotseling omhoog. Normaal laat dit stresshormoon het hart sterker samentrekken. Maar bij sommige mensen leidt die stijging tot verlamming van de kransslagaderen, waardoor het hart geen bloed krijgt. Het overkomt bijna uitsluitend vrouwen boven de zestig die de overgang achter de rug hebben. Waarom is nog de vraag. De meesten overleven het trouwens wel.

Nog een opvallende hartaandoening die vrijwel alleen bij vrouwen voorkomt is het broken heart syndrome, een soort hartaanval als gevolg van een enorm stressvolle gebeurtenis. Recent voorbeeld: het overkwam de moeder van de piloot uit Jordanië die op afschuwelijke wijze door IS werd verbrand. Die stress kon ze niet hanteren. Ze overleed in het ziekenhuis. Door extreme stress schiet de concentratie adrenaline in het bloed plotseling omhoog. Normaal laat dit stresshormoon het hart sterker samentrekken. Maar bij sommige mensen leidt die stijging tot verlamming van de kransslagaderen, waardoor het hart geen bloed krijgt. Het overkomt bijna uitsluitend vrouwen boven de zestig die de overgang achter de rug hebben. Waarom is nog de vraag. De meesten overleven het trouwens wel.

Goed stuk179